Le rapport de la Chambre des comptes sur l'avenir du système d'assurance maladie, rendu public le 29 novembre, a tout d'abord attiré l'attention sur les restrictions proposées aux activités des médecins exerçant librement. Cependant, un autre point important est passé inaperçu. On parle du «coût de certains nouveaux traitements», en particulier en oncologie, comme indiqué à la page 26 du matériel, et de leur fardeau potentiel sur notre système de santé.
La thérapie génique pour le cancer est citée comme un exemple spécifique d'une procédure coûteuse. Il s'agit de changer certains gènes de nos cellules pour lutter contre les maladies. Mais regardons ce que ces nouveaux traitements prétendument prometteurs peuvent apporter aux patients. Et comment ils peuvent menacer le système d'assurance maladie.
La thérapie génique à des fins cancéreuses n'est pas encore disponible en France car elle est en phase d'évaluation. Mais deux méthodes ont déjà été approuvées aux États-Unis dans les cas de leucémie aiguë. Les perspectives qu'ils ouvrent suscitent l'enthousiasme de la Food and Drug Administration (FDA).
Le 30 août, il a donné son feu vert au lancement sur le marché de Kymriah par la société pharmaceutique suisse Novartis. Le directeur de la FDA, Scott Gottlieb, a fait la déclaration suivante: "Cette décision historique marque un nouveau jalon dans l'innovation médicale avec la capacité de reprogrammer les cellules des patients pour lutter contre un cancer mortel."
Quelques semaines plus tard, l'autorisation est également accordée à Yescarta par le laboratoire californien de Gilead. Le chef de la FDA a qualifié cette méthode de «nouvelle étape significative dans le développement d'un tout nouveau paradigme médical dans le traitement des maladies graves».
Passion pour la thérapie génique
Pour comprendre les raisons de cet enthousiasme, il faut remonter aux années 90. Après les premières avancées de la génétique humaine et le décodage du génome en médecine, un nouvel horizon s'est ouvert: la thérapie génique.
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En théorie, l'idée est très simple. Puisque des maladies spécifiques sont causées par des mutations génétiques, pourquoi ne pas traiter directement ces anomalies? Une version corrigée du gène défectueux, le «gène médical», est introduite dans le corps pour restaurer la fonction biologique affectée.
En pratique, le chemin s'est avéré beaucoup plus épineux que prévu. Bien que l'industrie de la thérapie génique bénéficie d'un large soutien gouvernemental, les tentatives de traitement des patients ne sont pas allées au-delà des essais cliniques. Kymriah a été le premier médicament de ce type à être approuvé aux États-Unis. Yescarta a rapidement suivi.
Des promesses médicales et financières
Mais comment ont-ils obtenu la licence dont ils avaient besoin pour se lancer sur le marché à un mois d'intervalle? Premièrement, nous parlons d'un nouveau type de thérapie génique. Il utilise des cellules de notre système immunitaire, les lymphocytes T, qui sont prélevés sur des patients cancéreux puis génétiquement modifiés en laboratoire. Qu'est-ce qui est spécial ici? Il ne s'agit pas de «réparer» l'ADN des cellules, mais d'introduire de l'ADN supplémentaire dans celles-ci afin qu'elles commencent à produire une substance qui n'est pas sécrétée naturellement.
Cette substance peut en quelque sorte être qualifiée de chimère, car elle résulte de la fusion de deux éléments, dont l'un est obtenu d'une souris et l'autre d'une personne. Les lymphocytes ainsi créés (CAR-T pour chimérique réponse antigénique T) permettent au système immunitaire de faire face à la maladie. En d'autres termes, ils peuvent combattre les cellules cancéreuses.
Deuxièmement, les États-Unis ont donné le feu vert à ces techniques car elles peuvent combattre les cancers résistants aux traitements existants: leucémie lymphoblastique aiguë chez les enfants pour Kymriah et les adultes pour Yescarta. Jusqu'à présent, les effets secondaires graves de la thérapie génique ont entravé son développement. En France, le traitement expérimental pour traiter les enfants immunodéprimés a été arrêté après une leucémie chez certains patients. Néanmoins, dans le cas de maladies mortelles incurables, la question des effets secondaires passe au second plan. En outre, les méthodes expérimentales sont répandues en oncologie et les médicaments hautement toxiques sont depuis longtemps devenus monnaie courante.
Procédure de vérification accélérée
Enfin, Kymriah et Yescarta ont réussi le contrôle de priorité, c'est-à-dire la voie rapide. Dans le cas où il s'agit de méthodes de traitement qui vous permettent de lutter contre une maladie dangereuse et potentiellement mortelle, ils peuvent obtenir la première autorisation sur la base de données préliminaires. De telles mesures, qui réduisent considérablement les risques financiers en termes de mise en œuvre commerciale, ont largement contribué à attirer les investisseurs (et elles sont surtout motivées par le fait que le marché potentiel est très vaste).
La principale question est de savoir si les résultats préliminaires seront confirmés dans la pratique. De plus, elle est d'autant plus aiguë que plusieurs essais similaires avec d'autres types de cancer ont été arrêtés en raison du décès de patients.
Kymriah et Yescarta surfent sur une vague d'enthousiasme, à la fois médical et financier. Les espoirs et les angoisses qui leur sont associés sous-tendent ce que le sociologue Pierre-Benoît Joly appelle le «régime des promesses scientifiques et technologiques». Il pousse les gouvernements, les entreprises, les patients et les cliniques à investir en l'absence de résultats fiables et prouvés.
Un traitement précieux?
Les changements médicaux et scientifiques induits par les nouvelles méthodes s'accompagnent de transformations économiques et politiques majeures. Le débat le plus houleux tourne autour du point suivant: le prix déclaré du traitement.
Les laboratoires pharmaceutiques citent un coût de 475 000 dollars par patient pour Kymriah et de 373 000 dollars pour Yescarta, sans compter les effets secondaires. Un coût aussi élevé jette un doute sur la capacité financière des systèmes de santé des différents pays à fournir un traitement à tous les patients. Soit dit en passant, ce numéro concerne tous les traitements «innovants» du cancer.
Les implications budgétaires sont jusqu'ici difficiles à évaluer. En France, un rapport du Conseil des affaires économiques, sociales et environnementales, publié en février de cette année, notait qu'un total de 1 à 1,2 milliard d'euros par an pourrait être nécessaire pour des médicaments anticancéreux «innovants». Pour avoir une meilleure idée de l'échelle, il convient de rappeler qu'un total de 15 milliards est actuellement dépensé pour le cancer (données de 2014). Cette maladie représente au total 10% des coûts du système d'assurance maladie.
Résultat garanti
En réponse à ces préoccupations, Novartis propose de commercialiser Kymriah dans le cadre d'un système contractuel (relativement) nouveau: le paiement à la performance. S'il n'y a pas d '«amélioration» notable de l'état du patient dans un délai d'un mois, l'entreprise ne facturera pas le traitement.
Cette approche soulève un certain nombre de questions. Qu'entend-on exactement par «amélioration»? Rémission complète et durable? Et pourquoi un bilan de santé ne devrait-il être fait que pendant un mois? Ces critères sont remis en question par un certain nombre d'ONG françaises, européennes et américaines qui œuvrent pour garantir l'accès aux soins.
À première vue, la rémunération basée sur la performance ressemble à un principe simple et même juste. En fait, il transfère la question du prix à une autre sphère, celle de l'effet obtenu à la suite du traitement. Et son évaluation n'est pas assez évidente. Ainsi, par exemple, les essais cliniques qui sont devenus la clé du succès de Kymriah ont inclus 63 patients, ce qui est loin d'être un grand nombre. De plus, les évaluations «réelles» n'ont pas encore été réalisées en milieu clinique.
Effets secondaires et traitement
Les effets secondaires et le coût de leur traitement sont une autre préoccupation majeure. Dans le cas de Kymriah, des exemples tels que la réponse inflammatoire ont déjà été signalés. N'oubliez pas les coûts de la thérapie, que certains estiment entre 150 000 et 200 000 $.
Notons enfin que les quelques exemples de paiement à la performance qui existent dans le monde, dont la France, ne répondent pas encore aux attentes qui leur sont posées. Ainsi, par exemple, en Italie, l'État a reçu le rendement financier minimum.
Cette méthode de régulation des prix s'inscrit parfaitement dans le «régime des promesses scientifiques et technologiques» susmentionné. Il a sa propre économie, qui inclut dans le coût ce qui va au-delà du présent et est orienté vers l'avenir. Dans ce cas, on espère que des réalisations encore plus grandes suivront les premiers succès. Dans la même logique, la rémunération à la performance vise à convaincre les citoyens et les autorités que si la promesse n'est pas tenue, rien ne sera demandé.
Une nouvelle thérapie génique pour le traitement du cancer est susceptible d'avoir de graves implications financières pour les systèmes de santé en France et ailleurs. Quoi qu'il en soit, il est nécessaire de discuter non seulement des prix, mais aussi de la qualité du traitement fourni. Ces réflexions ne concernent pas uniquement les experts sanitaires et les administrations centrales, mais touchent directement les citoyens et les patients.
Pierre-André Juven, Catherine Bourgain
