Double système circulatoire
Le système lymphatique joue un rôle primordial dans l'immunité - il est conçu pour protéger le corps contre les bactéries, les virus et les molécules étrangères. C'est le pendant du système circulatoire, qui a de grands et petits vaisseaux passant sous la peau et les ganglions lymphatiques. La lymphe, un liquide blanchâtre transparent, composé de grosses molécules de protéines et de lymphocytes - cellules immunitaires, se déplace le long de celles-ci.
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Le premier à décrire le système lymphatique fut le médecin italien Gaspar Azelius en 1622. Il a observé des rayures blanches dans le mésentère intestinal pendant l'opération d'un chien nourri. Au début, il les a pris pour des nerfs, puis il a accidentellement endommagé l'une des bandelettes et un liquide blanc semblable au lait en a coulé. Azelius s'est rendu compte qu'il avait ouvert des canaux inconnus des anatomistes. Il a décrit sa découverte dans un ouvrage célèbre publié après sa mort par ses étudiants. Sa reconnaissance était également posthume - déjà à notre époque, la Société internationale de lymphologie a créé une médaille d'or en son nom pour ses travaux sur l'étude du système lymphatique. Azelius a décrit l'apparence et les vaisseaux du système lymphatique, mais il a cru à tort qu'ils vont au foie, où leur contenu est versé dans les vaisseaux sanguins. Il a illustré son travail avec des gravures en couleur magnifiquement réalisées, les premières de la littérature scientifique.
Gaspar Azelius - le médecin italien qui a décrit le premier le système lymphatique. Page de titre du livre d'Azelius sur l'étude du système lymphatique.
Plus tard, en 1653, Olaus Rudbeck, professeur à l'Université d'Uppsala en Suède, a élargi sa compréhension des vaisseaux lymphatiques en tant qu'éléments importants du corps. Dans le même temps, il a écrit à quel point il est difficile de trouver des vaisseaux blanchâtres dans le tissu adipeux jaunâtre - avec de légères piqûres, ils disparaissent généralement du champ de vision. Cette observation reste valable à ce jour.
Plus tard, les anatomistes ont essayé d'étudier le système lymphatique à l'aide de divers colorants - du mercure, de l'encre, de la cire ont été injectés avec une aiguille dans le tissu. Les colorants ont été absorbés dans de petits vaisseaux lymphatiques sous-cutanés et ont suivi le trajet de la lymphe jusqu'aux ganglions à l'extérieur des organes étudiés. Dans ce cas, les vaisseaux lymphatiques sont devenus visibles sur le fond de la graisse sous-cutanée. La première chose qui a été observée avec cette méthode a été l'entrelacement chaotique de nombreux vaisseaux, les connexions entre eux, le trouble des flux lymphatiques de tous les organes et tissus. Pendant longtemps, le dogme du trouble de la structure du système lymphatique a prévalu en médecine. La méthode d'étude n'a pas changé depuis près de trois siècles.
Au début des années soixante-dix du XXe siècle, on a tenté de considérer les liaisons individuelles des voies de transport du système lymphatique. L'académicien de l'Académie russe des sciences médicales V. V. Kupriyanov a proposé une coloration au nitrate d'argent. Avec son aide, il était possible de voir des valves dans le réseau lymphatique capillaire. Les scientifiques ont suggéré que les valves peuvent changer la direction du mouvement de la lymphe. Malheureusement, la méthode permettait de ne voir que la partie initiale des vaisseaux - directement sous la peau - et ne permettait pas de retracer leur structure dans les couches plus profondes des tissus.
De nouvelles méthodes, comme un microscope à balayage, des moulages à partir d'une structure utilisant des plastiques solidifiants et l'histochimie, n'ont pas clarifié la solution au problème. Tous ont permis de ne voir que le début des voies lymphatiques, et de gros vaisseaux dans les profondeurs des organes et des tissus sont restés dans les coulisses. Cependant, nous avons réussi à trouver quelques détails.
Le physiologiste allemand Wenzel-Hora, à l'aide de la radiographie et d'un microscope à balayage, a découvert qu'un système de tubes avec des valves de la peau se rassemble dans un réseau qui s'écoule dans un grand récipient à décharge, qui pénètre dans les tissus de 1 à 6 centimètres de profondeur et s'écoule dans l'un des vaisseaux collecteurs sous-cutanés. - tissu adipeux. Les vaisseaux collecteurs montent des doigts et des orteils vers les ganglions lymphatiques de l'aine et des régions axillaires. Imaginez le système de plomberie d'un bâtiment à plusieurs étages - les conduites d'eau de chaque appartement sont collectées dans un tuyau plus grand qui va de la maison au principal système d'alimentation en eau de la ville - quelque chose de similaire se produit lorsque la lymphe coule. Cependant, en outre, ce schéma n'a pas réussi à élargir la compréhension de la structure du système lymphatique. Une méthode de recherche fondamentalement nouvelle était nécessaire.
Peu à peu, l'intérêt pour l'étude du système lymphatique a diminué - dans la littérature mondiale pour chaque 500 articles scientifiques consacrés à l'étude du système circulatoire, il y avait un travail sur l'étude du système lymphatique. Les chercheurs se sont précipités vers d'autres domaines de la lymphologie - immunologie, histologie. Il a été prouvé que le système lymphatique joue un rôle essentiel dans les processus immunitaires. Pour un certain nombre de travaux dans ce domaine, des prix Nobel ont été décernés. Cependant, la structure du système lymphatique était encore un mystère pour les anatomistes.
Œdème mystérieux
Ayant été engagés dans des observations cliniques pendant de nombreuses années, nous avons attiré l'attention sur un fait intéressant. Lorsque les vaisseaux lymphatiques sont endommagés, l'œdème se développe souvent à une grande distance du site de la lésion et un tissu complètement sain est situé entre le site de la lésion et l'œdème. Par exemple, si le faisceau lymphatique sous l'épaule est endommagé, le gonflement peut saisir la main, et l'avant-bras et l'épaule sur le site de la lésion semblent complètement sains. Une image complètement différente est celle des dommages aux vaisseaux sanguins. Lorsque le sang est prélevé dans une veine et que les veines de l'avant-bras sont bandées, les veines sous le bandage débordent de sang. Lorsqu'une veine est endommagée, un œdème se développe, qui atteint toujours le niveau de la blessure.
C'est ainsi que l'œdème est localisé lorsque de gros vaisseaux lymphatiques sont lésés. Ils peuvent être situés à une grande distance de la zone de lésion, ont souvent un caractère asymétrique et sont séparés du niveau de lésion par une zone de tissus sains. C'est ce phénomène qui a conduit les auteurs à l'idée d'une structure ordonnée du système lymphatique. Une image complètement différente avec un traumatisme des vaisseaux sanguins - l'œdème couvre toute la zone sous le site de la blessure.
Si les vaisseaux lymphatiques sont endommagés, l'œdème n'atteint pas le niveau de la blessure de 15 à 20 centimètres, un œdème asymétrique se produit lorsqu'un bord ou une surface du membre augmente et que le reste des tissus semble complètement sain. Pour comprendre ce qui se passe dans ce cas, un agent de contraste a été injecté dans différents groupes de vaisseaux lymphatiques d'un membre et a constaté que l'un de leurs groupes contient des vaisseaux intacts - ils passent la lymphe et les tissus semblent sains. Dans le même temps, l'autre groupe est endommagé et le flux lymphatique est difficile ou arrêté, il y a, pour ainsi dire, un barrage du lit lymphatique - à cet endroit, un œdème se développe. Un vaste matériel a été accumulé sur l'étude de cet œdème limité, des articles ont été publiés dans des revues nationales et étrangères. Le résultat de ce travail était l'hypothèse que le système lymphatique a une organisation ordonnée.
Nous avons supposé que la peau est divisée en zones non visibles à l'œil - sous-segments. À partir de chaque sous-segment, les plus petits vaisseaux lymphatiques collectent la lymphe dans le vaisseau de sortie, qui s'écoule ensuite dans un vaisseau de guidage plus grand, qui va dans un groupe de ces vaisseaux vers un ganglion lymphatique strictement défini. Au cours du mouvement, la lymphe est constamment redistribuée.
En d'autres termes, tous les éléments du lit lymphatique peuvent être divisés en trois types - orienter la sortie libre de la lymphe dans la peau (petits capillaires et vaisseaux avec valvules), puis les vaisseaux de détournement qui collectent la lymphe de grandes zones de la peau et la transportent dans la graisse sous-cutanée, et enfin distribuant de gros vaisseaux aux ganglions lymphatiques. Dans ce cas, la peau est divisée en zones limitées - des sous-segments, à partir desquels de petits capillaires collectent la lymphe. Chaque sous-segment est relié par un flux lymphatique avec un récipient de décharge strictement défini. Les sous-segments voisins peuvent être "subordonnés" à de grands vaisseaux complètement différents.
La peau est donc une mosaïque de zones différentes. La technique dépassée utilisée par les anatomistes n'a pas pu clarifier le tableau. Une technique méthodologique particulière pourrait confirmer cette hypothèse. Il a été décidé de mener des études sur les vaisseaux lymphatiques en traumatologie: les colorants n'étaient pas injectés dans la peau, mais dans de gros vaisseaux majeurs. Le colorant s'est déplacé avec le flux lymphatique vers le site de la lésion, où le flux lymphatique a été interrompu. Puis, avec le flux inversé de la lymphe, le colorant est entré dans les petits vaisseaux et a coloré les sous-segments, qui étaient en fait de la mosaïque sur la peau.
Cette technique a été appelée reconstruction lymphatique rétrograde. Il a permis d'étudier tous les liens dans le mouvement de la lymphe depuis les plus petits vaisseaux de la peau jusqu'aux gros gros vaisseaux. Il était donc possible de déterminer les limites des territoires sur la peau, subordonnés à l'un ou l'autre vaisseau lymphatique passant par la graisse sous-cutanée. Les points d'origine des vaisseaux, la taille des zones qui leur sont subordonnées, le nombre de ces zones se déversant dans les groupes de gros vaisseaux lymphatiques ont également été identifiés.
Du chaos à l'ordre
Radiographies des vaisseaux lymphatiques cutanés. Un réseau de petits vaisseaux de graisse sous-cutanée et de gros vaisseaux lymphatiques collecteurs sont visibles.
La reconstruction des zones lymphatiques de la peau a permis de recréer l'image spatiale des groupes de vaisseaux abducteurs de plusieurs zones voisines. Il s'est avéré que les plus petits vaisseaux - les capillaires - collectent la lymphe de grandes zones, puis, comme les ruisseaux, s'écoulent dans des conduits plus grands. Dans ces vaisseaux plus gros, il y a des valves qui orientent le flux lymphatique dans une direction strictement définie - vers certains vaisseaux de distribution, qui transportent déjà la lymphe vers les ganglions lymphatiques. Plusieurs capillaires sont combinés en un groupe et ont un drain dans un récipient de sortie, qui s'écoule dans un grand récipient entre deux points de sa ramification. En fonction de la longueur de ce vaisseau, la zone lymphatique (segment) subordonnée à ce vaisseau est déterminée - si sa longueur jusqu'au point de ramification est grande, alors la zone subordonnée est grande,si les points de ramification sont proches les uns des autres, la zone lymphatique est petite.
Chaque vaisseau de sortie est le centre d'une zone de drainage de la peau mesurant 1,5 à 3,5 centimètres. Ce site a été nommé sous-segment. La plus grande zone qui fournit la lymphe à un gros vaisseau lymphatique a été appelée un segment. Le nombre de segments lymphatiques, par exemple sur la jambe inférieure, peut varier d'une personne à l'autre. (Cependant, le principe général de la structure du système lymphatique est le même pour tout le monde.) Par exemple, dans la partie inférieure de la jambe, il y a généralement 1-4 segments lymphatiques, dans la moitié supérieure - de 2-4 à 10-12. Sur la cuisse, le nombre de segments lymphatiques est de 12-19, sur l'avant-bras - 10-15.
Le segment lymphatique est généralement allongé le long d'un grand vaisseau collecteur qui s'étend en dessous. Sa largeur ne dépasse pas 2 à 3 sous-segments et sa longueur est de 8 à 10 groupes de sous-segments. En même temps, plusieurs sous-segments spéciaux sont «insérés» à l'intérieur, à partir desquels la lymphe s'écoule immédiatement dans des vaisseaux plus profonds. La nature a prévu la possibilité d'une accumulation lymphatique en cas de blessure, puis ces sous-segments jouent le rôle d'un canal de décharge - ils ne permettent pas le débordement des voies lymphatiques.
L'anatomiste allemand Kubik a également décrit des vaisseaux à décharge uniques qui collectent la lymphe d'une zone spécifique de la peau et s'écoulent dans les couches profondes de la peau. Ce phénomène peut être démontré avec un exemple pratique simple - si une personne dort avec un bras plié sous la tête, les vaisseaux lymphatiques du bras débordent, mais le gonflement ne se produit pas - précisément parce que la lymphe est évacuée par les sous-segments "intercalés".
Ainsi, la peau (comme d'autres tissus et organes internes) est divisée en certains territoires, à partir desquels le flux lymphatique est dirigé d'abord vers les capillaires, puis vers le vaisseau de décharge, et ce dernier, se combinant à partir de plusieurs sous-segments, s'écoule dans de grands vaisseaux lymphatiques qui dirigent la lymphe vers les ganglions lymphatiques. … La peau est comme une mosaïque de territoires de différentes tailles. La lymphe ne traverse normalement pas les frontières des territoires - uniquement en cas de blessure, lorsque les vaisseaux débordent et qu'une partie du liquide s'infiltre à travers leurs parois. La lymphe sur toute la longueur jusqu'aux gros vaisseaux ne se mélange pas, bien que les vaisseaux de détournement se croisent dans la graisse sous-cutanée. Mais la croix des vaisseaux sanguins est imaginaire - elle se produit dans différents plans. La lymphe ne se mélange que dans les gros vaisseaux.
Les gros vaisseaux dans la graisse sous-cutanée sont une jonction de canaux de 40 à 50 centimètres de long. Ils se trouvent à des profondeurs différentes de la surface de la peau. Selon l'expression appropriée du radiologue tchèque K. Bend, avec les capillaires lymphatiques de la peau, ils forment un réseau interconnecté ressemblant à un triple "bas". Cependant, chaque couche du "bas" est strictement ordonnée, reliée aux autres par des connexions ordonnées plutôt que chaotiques et dirige le flux de lymphe vers le haut.
Dans ces flux, la lymphe des différents segments est déjà mélangée, car ils ont de nombreuses branches et intersections. Ce phénomène peut être comparé au mélange des eaux des affluents d'une grande rivière - avant cela, ils coulaient séparément, collectant l'eau de petits cours d'eau, et dans son lit les eaux étaient mélangées pour ensuite se disperser le long de différentes branches se dirigeant vers leurs destinations - les ganglions lymphatiques.
Résultats pratiques
La théorie segmentaire de la structure du système lymphatique permet de jeter un regard neuf sur le traitement de certaines maladies chirurgicales et de proposer de nouvelles méthodes d'intervention chirurgicale. Par exemple, pendant la chirurgie plastique, des marquages sont généralement faits pour le passage des vaisseaux sanguins dans la peau. Il est logique de marquer les vaisseaux lymphatiques, puis de faire des incisions cutanées le long des limites des territoires segmentaires - dans ce cas, la guérison est plus facile, la structure fine des canaux lymphatiques est préservée. L'identification des segments de peau se fait à l'aide de la microscopie à fluorescence, en introduisant des agents de contraste spéciaux. Aujourd'hui, de telles opérations sont déjà menées à l'étranger et dans notre pays et donnent de bons résultats. Cela a été démontré par le Symposium international sur les nouvelles orientations en lymphologie et chirurgie vasculaire à l'Institut de chirurgie. A. V. Vishnevsky.
De plus, pour les maladies du système lymphatique, par exemple avec un œdème chronique, il est recommandé de faire un massage spécial en tenant compte de l'emplacement des segments blessés. Le massage vous permet de «pousser» la lymphe stagnante à travers les conduits. En même temps, les mêmes sous-segments d'insertion sont activés, qui ont une sortie directe de lymphe dans les vaisseaux profonds - ils vous permettent de "vider" l'excès de liquide. Ce massage est largement utilisé en Allemagne et remplace avec succès les méthodes chirurgicales dans le traitement de l'œdème chronique. Le patient apprend également l'auto-massage.
Les possibilités des méthodes microchirurgicales dans le traitement des troubles du système lymphatique se sont également élargies. En cas de blessures, il peut y avoir des troubles vasculaires non seulement dans la partie visible, mais également au cours d'autres vaisseaux lymphatiques de différents niveaux. Théorie segmentaire
la structure du système lymphatique permet de prédire le mouvement de l'œdème du site de la blessure vers d'autres zones. Connaissant la structure du lit lymphatique du membre blessé, il est possible de prédire l'apparition d'un œdème dans une zone particulière et de prendre des mesures à l'avance - de prescrire un traitement anti-inflammatoire ou une chirurgie "préventive". Par exemple, dans certaines cliniques en Allemagne, lorsque les glandes mammaires sont retirées des femmes, elles pratiquent simultanément une chirurgie préventive de l'avant-bras ou de l'épaule pour éviter un gonflement dans cette zone.
La connaissance de la structure segmentaire du système lymphatique est également nécessaire pour les opérations d'allongement des membres. En cas de défauts dans le développement du tissu osseux, la jambe ou le bras d'une personne peut être raccourci de 10 à 20 centimètres. Dans le même temps, un œdème persistant du tractus lymphatique dans la zone de violation se développe souvent. Lorsque l'os est allongé à l'aide de l'opération, il est nécessaire de prendre en compte l'emplacement des segments lymphatiques dans la zone d'opération - l'opération doit avoir lieu en dehors du segment affecté, sinon cela aggravera la maladie. Dans certains cas, il est possible de conseiller et d'éliminer préalablement l'œdème lymphatique, puis une intervention chirurgicale sur le tissu osseux. Les développements dans ce sens sont intensivement menés au Département des maladies chirurgicales du deuxième institut médical dentaire de Moscou nommé d'après N. A. Semashko.
Actuellement, la base du traitement et de la prévention des maladies du système lymphatique, non seulement dans notre pays, mais aussi à l'étranger, est la théorie de la structure segmentaire. Il fournit la clé pour déchiffrer de nombreux symptômes cliniques dans les maladies du système lymphatique - la structure la plus importante de l'immunité du corps humain.
Conversation enregistrée par E. CHEPYZHOVA, Science and Life 1995_09
